Προσπάθειες βελτίωσης της κωδικοποίησης των διαδικασιών που ακολουθούνται στα νοσηλευτήρια κατά τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας των ασθενών, ώστε να παρέχονται καλύτερα και πιο ξεκάθαρα στοιχεία στον φάκελο κάθε ασθενούς, καταβάλλει ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας.
Στόχος της 1ης Ημερίδας Επιμόρφωσης Κωδικοποιητών DRG, που πραγματοποιήθηκε πρόσφατα, ήταν να ενημερώσει ο Οργανισμός τα αρμόδια πρόσωπα που βρίσκονται σε θέσεις κλειδιά στα νοσηλευτήρια για τις αλλαγές στις διαδικασίες κωδικοποίησης των περιστατικών ενδονοσοκομειακής νοσηλείας, να επισημάνει τα λάθη που παρατηρήθηκαν και να προσφέρει τα κατάλληλα εργαλεία, ώστε να βελτιωθούν οι διαδικασίες και να μειωθεί ο χρόνος διεκπεραίωσής τους.
Με τις αλλαγές στις οποίες προχώρησε, πλέον ο φάκελος των ασθενών, αλλά και το ιστορικό τους, θα διαμορφώνεται πιο σωστά από την πρώτη κιόλας στιγμή της εισαγωγής τους, ενώ στο εξιτήριο θα αποτυπώνεται με ολοκληρωμένο τρόπο η πλήρης εικόνα της νοσηλείας, μέσω συγκεκριμένων τεκμηρίων για τις ακριβείς ενέργειες που πραγματοποιήθηκαν. Με τη διαδικασία αυτή, ο φάκελος θα παρέχει τη δυνατότητα, σε περίπτωση επόμενης νοσηλείας ή ιατρικής παρέμβασης, να πραγματοποιείται πιο στοχευμένη αξιολόγηση και να καθορίζονται με μεγαλύτερη ακρίβεια οι περαιτέρω ενέργειες.
Μιλώντας στον REPORTER, ο Διευθυντής της Διεύθυνσης Ελέγχου Απαιτήσεων του ΟΑΥ, Κωνσταντίνος Παναγίδης, εξήγησε πως «τα ενδονοσοκομειακά περιστατικά κωδικοποιούνται με μία συγκεκριμένη μέθοδο, με βάση κάποιες αρχές κωδικοποίησης, οι οποίες προβλέπουν την καταχώριση συγκεκριμένων στοιχείων που αφορούν τη νοσηλεία. Τα στοιχεία αυτά περιλαμβάνουν πληροφορίες που περιγράφουν τον ασθενή, όπως η ηλικία και το φύλο, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις, όπως στα μωρά και στα νεογνά, καταγράφεται και το βάρος τους. Παράλληλα, κωδικοποιούνται οι διαγνώσεις βάσει των οποίων πραγματοποιήθηκαν οι παρεμβάσεις στο ενδονοσοκομειακό περιβάλλον. Οι διαγνώσεις χωρίζονται στην κύρια διάγνωση και στις δευτερεύουσες διαγνώσεις».
Επίσης, όπως τόνισε, «κωδικοποιούνται και οι διεργασίες που πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Παράλληλα, κωδικοποιούνται και ορισμένα αναλώσιμα, καθώς και ακριβά αναλώσιμα που περιλαμβάνονται στον κατάλογο, εφόσον έχουν χορηγηθεί. Όλα αυτά πρέπει να περιγράφονται με κάποιον τρόπο στο εξιτήριο που δίνεται στον ασθενή. Επιπρόσθετα, τα νοσηλευτήρια καλούνται να υποβάλλουν στο σύστημα και κάποια πρόσθετα τεκμήρια, τα οποία δικαιολογούν ή τεκμηριώνουν όσα έχουν συμβεί στο πλαίσιο της νοσηλείας. Οι αρχές που διέπουν την κωδικοποίηση είναι αρκετά πολύπλοκες και μόνο εγκεκριμένα άτομα, τα οποία ο Οργανισμός έχει εκπαιδεύσει και έχουν περάσει από εξέταση, μπορούν να κωδικοποιούν τα περιστατικά. Τα άτομα αυτά ονομάζονται κωδικοποιητές ενδονοσοκομειακών περιστατικών».
Ο Οργανισμός, όπως σημείωσε ο κ. Παναγίδης, «με βάση την εμπειρία που αποκτήσαμε τα τελευταία χρόνια από τη συνεργασία μας με τα νοσηλευτήρια και τους κωδικοποιητές, διαπιστώσαμε συχνά λάθη, είτε σε σχέση με την ορθότητα της κωδικοποίησης, δηλαδή την εφαρμογή των αρχών, είτε σε σχέση με την τεκμηρίωση των περιστατικών. Διαπιστώσαμε ότι υπήρχαν κάποια σημεία που έχρηζαν διευκρίνισης και επιμόρφωσης των κωδικοποιητών, ώστε να διασφαλιστεί η ορθότερη εφαρμογή των διαδικασιών».
Επιπρόσθετα, επισήμανε πως «καλέσαμε όλους τους ενεργούς κωδικοποιητές που είναι συνδεδεμένοι με νοσηλευτήρια σε ημερίδα, με σκοπό να τους παρουσιάσουμε κάποια συχνά και κοινά προβλήματα που εμφανίζονταν στην κωδικοποίηση και οδηγούσαν στην απόρριψη απαιτήσεων. Όταν απορρίπτεται μια απαίτηση, αυτό σημαίνει ότι πρέπει να επιστρέψει στο νοσηλευτήριο για διόρθωση, να υποβληθεί αίτημα αναπροσαρμογής και να καταχωριστούν νέα στοιχεία, τα οποία θα πρέπει να εξεταστούν εκ νέου. Η διαδικασία αυτή δημιουργούσε αναστάτωση και οδηγούσε σε αχρείαστη κατανάλωση πόρων, κάτι που θα μπορούσε να αποφευχθεί εάν γινόταν πιο σωστός έλεγχος πριν από την υποβολή. Παράλληλα, προκαλούνταν καθυστερήσεις στην καταβολή των χρημάτων προς τα νοσηλευτήρια ή στην ολοκλήρωση των πληρωμών εντός του προβλεπόμενου χρόνου, καθώς είναι απαραίτητο να προηγηθεί η αξιολόγηση των περιστατικών».
Παράλληλα, περιγράφοντας τις διαδικασίες που παρουσιάστηκαν στην ημερίδα, εξήγησε πως «τους δείξαμε πραγματικά παραδείγματα λανθασμένων κωδικοποιήσεων, εξηγώντας τους ποιο ήταν το λάθος που έγινε και τι θα μπορούσαν να κάνουν διαφορετικά. Τους εξηγήσαμε επιμέρους ζητήματα που αφορούν την τεκμηρίωση και τα έντυπα, καθώς και τι πρέπει να ελέγχουν, ώστε τα έντυπα να καταχωρίζονται σωστά από την αρχή και να αποφεύγονται οι απορρίψεις. Επίσης, τους παρουσιάσαμε ορισμένες εκτεταμένες διερευνήσεις που πραγματοποιήσαμε στα νοσηλευτήρια, οι οποίες οδήγησαν ενδεχομένως σε πρόστιμα και σε μεγάλα ποσά συμψηφισμών, προκειμένου να αντιληφθούν πού μπορούν να οδηγήσουν ορισμένοι χειρισμοί που ενδέχεται να είναι λανθασμένοι και να έχουν συγκεκριμένη σκοπιμότητα».
Την ίδια ώρα, τόνισε πως «τους εξηγήσαμε πώς αξιολογούμε το κριτήριο της ορθής κωδικοποίησης, το οποίο αποτελεί κριτήριο για τον KPI, δηλαδή τον δείκτη απόδοσης του νοσηλευτηρίου. Με βάση τη βαθμολογία που λαμβάνει το νοσηλευτήριο, αυξάνεται αναλόγως και η αμοιβή του. Δηλαδή, όταν γίνεται σωστή κωδικοποίηση, το νοσηλευτήριο λαμβάνει μονάδες και επιπρόσθετη αμοιβή, ενώ όταν γίνεται λανθασμένη κωδικοποίηση, λαμβάνει λιγότερες μονάδες. Δώσαμε κάποιες σκέψεις και προβληματισμούς ως προς το πώς μπορούν να διορθώσουν τις δικές τους διαδικασίες και να βελτιώσουν τη συνεργασία τους με τους γιατρούς, ώστε να αποφεύγονται τα λάθη».
Επισημαίνοντας πως η συμμετοχή έφτασε τα 130 άτομα από νοσηλευτήρια παγκύπρια, ο κ. Παναγίδης ανέφερε ότι «αφήσαμε χρόνο για ερωτήσεις και συζήτηση, οπότε λάβαμε και ανατροφοδότηση από τους κωδικοποιητές, ακούσαμε τις εισηγήσεις τους και καταγράψαμε τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν, καθώς και όσα θα μπορούσαμε εμείς να εξετάσουμε και να εντοπίσουμε. Αυτό είναι σημαντικό, γιατί δεν σημαίνει ότι η άλλη πλευρά ευθύνεται πάντοτε για τις απορρίψεις, καθώς μπορεί να υπάρχουν ζητήματα που σχετίζονται και με τους μηχανισμούς του Οργανισμού».
Σε ό,τι αφορά την αποτύπωση των ενεργειών αυτών στους φακέλους των ασθενών, σημείωσε πως «αποτυπώνεται πιο σωστά ο φάκελός τους και το ιστορικό τους από την πρώτη στιγμή. Το εξιτήριο θα είναι πλήρες και θα αποτυπώνει με πιο σωστό και ολοκληρωμένο τρόπο τι συνέβη γενικά κατά τη διάρκεια μιας νοσηλείας και ποιες δραστηριότητες πραγματοποιήθηκαν. Θα καταχωρίζονται επίσης ορισμένα τεκμήρια, ώστε ο ιατρικός φάκελος να είναι πιο σωστός και πιο περιεκτικός. Αυτόματα, αυτό σημαίνει ότι ο φάκελος του καθενός από εμάς θα είναι πιο πλήρης, ώστε, σε μια επόμενη νοσηλεία ή παρέμβαση κάποιου γιατρού, να υπάρχει ολοκληρωμένη εικόνα και η επόμενη ιατρική ενέργεια να είναι πιο στοχευμένη. Ουσιαστικά, δόθηκαν κάποια στοιχεία για την αντιμετώπιση προβλημάτων που δημιουργούσαν λανθασμένη ή μη πλήρη εικόνα στο ιστορικό».
Ξεκαθάρισε πως «μια λανθασμένη κωδικοποίηση έχει συνέπειες στην αποζημίωση του νοσηλευτηρίου, αλλά ταυτόχρονα επηρεάζει και τον φάκελο του ασθενούς. Εάν, για παράδειγμα, κωδικοποιήθηκε μια διάγνωση που δεν υπήρχε ή καταχωρίστηκε λανθασμένα, αυτό σημαίνει ότι ενδέχεται να καταγράφηκε εσφαλμένα η κατάσταση του ασθενούς ή να μην κωδικοποιήθηκε κάποια άλλη διάγνωση. Ως εκ τούτου, δεν αποτυπώνεται σωστά ο φάκελος του ασθενούς και δεν διασφαλίζεται η πληρότητα του ιατρικού ιστορικού του».
Καταλήγοντας, σημείωσε ότι «ως Διεύθυνση Ελέγχου Απαιτήσεων συνεργαζόμαστε με τους παρόχους, γιατί στόχος μας είναι μεν ο έλεγχος του Συστήματος, αλλά θέλουμε οι πάροχοι να είναι συνεργάτες μας, ώστε να βελτιώνουμε το σύστημα, κάτι που έχει αντίκτυπο και στην ποιότητα των υπηρεσιών που παρέχουμε στους ασθενείς μας».
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ: Ημερίδα Επιμόρφωσης Κωδικοποιητών DRG από τον ΟΑΥ-Εντείνεται η προσπάθεια ενίσχυσης της ποιότητας
