«H Αποβιώσασα, ηλικίας 82 ετών, απεβίωσε στις 03:31 π.μ. της 17.02.2022 στο ουρολογικό (covid 19) τμήμα του Γ.Ν. Λευκωσίας. Ο θάνατος της Αποβιωσάσης επήλθε συνεπεία εκτεταμένων χημικών εγκαυμάτων πεπτικής και αναπνευστικής οδού συνεπεία χορήγησης/λήψης εξαιρετικά αλκαλικού (ρΗ=1Ο) αντισηπτικού σκευάσματος που περιείχε αλκοόλη και ισοπροπανόλη. Ενόψει των όσων προαναφέρθηκαν και έχοντας κατά νου το σύνολο του μαρτυρικού υλικού το οποίο κατατέθηκε, καταλήγω ότι εν προκειμένω υπάρχει μαρτυρία ενώπιον μου η οποία καταδεικνύει ότι πιθανόν στο θάνατο της Αποβιώσασας να έχουν συμβάλει οι ενέργειες, πράξεις ή παραλείψεις, τρίτων προσώπων. Είναι αυτονόητο ότι το Sterisept, το οποίο είναι ένα εξαιρετικά αλκαλικό, τοξικό και συνεπώς επικίνδυνο υγρό, επ' ουδενί λόγω δεν θα έπρεπε να βρεθεί ή να αφεθεί εντός του θαλάμου κοντά σε ασθενείς. Επίσης, θα έπρεπε τα καθαριστικά να φυλάσσονται με ασφάλεια σε δωμάτιο ή αποθηκευτικό χώρο του οποίου η πόρτα να κλειδώνει ώστε να μην επιτρέπεται η πρόσβαση σε αυτά».
Αυτή ήταν η κατάληξη του Επαρχιακού Δικαστηρίου Λευκωσίας στην θανατική ανάκριση που διεξήχθη για τον θάνατο της 82χρονης Ελένης Ξενοφώντος που απεβίωσε στο Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας, αφότου προηγουμένως είχε καταναλώσει κατά λάθος χλωρίνη αντί νερό, η οποία δεν θα έπρεπε να βρισκόταν εκτεθειμένη σε δωμάτιο ασθενών. Κάτι που υπέδειξε και στο πόρισμα του ο Δικαστής Χ. Σατσιάς, ο οποίος αποδίδει τον θάνατο της 82χρονης, δεδομένων και των ιατροδικαστικών ευρημάτων, σε ενέργειες, πράξεις ή παραλείψεις, τρίτων προσώπων και ως εκ τούτου, όπως αναφέρει στην απόφαση του, το πόρισμα θα πρέπει να διαβιβαστεί στο Γενικό Εισαγγελέα για τον περαιτέρω χειρισμό. Ωστόσο, ακόμα και στην περίπτωση που ο Εισαγγελέας αποφασίσει να μην προβεί σε περαιτέρω ενέργειες, δηλαδή με την άσκηση ποινικών διώξεων, η απόφαση άνοιξε τον δρόμο στην οικογένεια, που εκπροσωπείται από το δικηγορικό Δημητρίου & Δημητρίου Δ.Ε.Π.Ε, να καταχωρήσει αγωγές κατά της Κυπριακής Δημοκρατίας.
Δικαστήριο: Είναι αυτονόητο ότι το Sterisept, το οποίο είναι ένα εξαιρετικά αλκαλικό, τοξικό και συνεπώς επικίνδυνο υγρό, επ' ουδενί λόγω δεν θα έπρεπε να βρεθεί ή να αφεθεί εντός του θαλάμου κοντά σε ασθενείς. Επίσης, θα έπρεπε τα καθαριστικά να φυλάσσονται με ασφάλεια σε δωμάτιο ή αποθηκευτικό χώρο του οποίου η πόρτα να κλειδώνει ώστε να μην επιτρέπεται η πρόσβαση σε αυτά.
Επιπρόσθετα, στην απόφαση του το Δικαστήριο αναφέρει πως το γεγονός ότι στον θάλαμο νοσηλευόταν και μία ασθενής η οποία έπασχε από άνοια, δημιουργεί έναν επιπρόσθετο κίνδυνο και επιβάλλει καθήκον αυξημένης επιμέλειας και φροντίδας, καθώς και καθήκον για τη λήψη εύλογων προφυλάξεων για να διασφαλιστεί η ασφάλεια και η υγεία τόσο των υπολοίπων ασθενών αλλά και του ιδίου του προσώπου.
Δικαστήριο: Εν προκειμένω, το Sterisept κατέληξε να βρίσκεται εντός του θαλάμου είτε επειδή αφέθηκε εκεί από πρόσωπο το οποίο θα έπρεπε να μεριμνήσει για την ασφαλή φύλαξη του, είτε επειδή μεταφέρθηκε εντός του θαλάμου από ασθενή, η οποία λόγω του ότι η πόρτα του δωματίου στο οποίο τοποθετούνται τα τρόλεϊ με τα καθαριστικά και η οποία είναι απέναντι από τον θάλαμο ασθενών ήταν ξεκλείδωτη (ενδεχομένως και η πόρτα της αποθήκης στην οποία φυλάσσονται τα καθαριστικά του θαλάμου), το έλαβε στην κατοχή της, με αποτέλεσμα να δοθεί στην Αποβιώσασα και αυτή να το καταπιεί με τραγικές συνέπειες. Σημειώνω ότι με βάση τα σχέδια υπηρεσίας των Νοσηλευτικών Λειτουργών Α' στα καθήκοντα και ευθύνες αυτών περιλαμβάνεται και η οργάνωση, επίβλεψη, συντονισμός και εύρυθμη λειτουργία του νοσηλευτικού θαλάμου.
Σύμφωνα με τα όσα καταγράφονται στην απόφαση του Θανατικού Ανακριτή, ενώπιον του κατέθεσαν τέσσερα μέλη του ΤΑΕ Λευκωσίας, τα οποία έλαβαν οδηγίες από τον Γενικό Εισαγγελέα για να διερευνήσουν υπόθεση πρόκλησης θανάτου λόγω αλόγιστης, απερίσκεπτης ή επικίνδυνης, ενώ στα πλαίσια της έρευνας, είχαν δοθεί οδηγίες όπως ανακριθούν οι καθαρίστριες που ήταν υπεύθυνες για το θάλαμο στον οποίο νοσηλευόταν η 82χρονη. Σε σχέση με την ασθενή που έπασχε από άνοια, δεν μπορούσε να ληφθεί κατάθεση, καθώς δεν μπορούσε να παρακολουθήσει δικαστική διαδικασία, ενώ στη συνέχεια δόθηκαν οδηγίες όπως η υπόθεση να καταχωριστεί ως θανατική ανάκριση.
Από την πλευρά της οικογένεια, που εκπροσωπήθηκε από τους Π. Χατζηπέτρος με κ. Α. Γεωργίου για Δημητρίου & Δημητρίου Δ.Ε.Π.Ε., αναφέρθηκε ότι η εν λόγω υπόθεση είναι μία από τις περιπτώσεις στις οποίες από την μαρτυρία προκύπτουν βάσιμες υποψίες ότι έχουν διαπραχθεί ποινικά αδικήματα. Επίσης, «δεδομένου του ότι προκύπτει ζήτημα παραβίασης από την πολιτεία του δικαιώματος της ζωής, θα πρέπει να εκδοθεί ένα πόρισμα πιο περιεκτικό ως προς τις συνθήκες που οδήγησαν στον θάνατο της Αποβιωσάσης», εκφράζοντας την θέση πως ο θάνατος της 82χρονης επήλθε λόγω απερίσκεπτων επικίνδυνων πράξεων, λειτουργών του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας και αμελών ενεργειών και πράξεων. «Είναι βέβαιο ότι ο θάνατος επήλθε από την κατάποση του περιεχομένου ενός επικίνδυνου σκευάσματος, το οποίο δεν έπρεπε να ήταν εκτεθειμένο στον θάλαμο ασθενών», ήταν η θέση του κ. Χατζηπέτρου.
Τα ευρήματα του Δικαστηρίου
Στην βάση των όσων τέθηκαν ενώπιον του Δικαστηρίου, προκύπτει ότι η 82χρονη, που το 2017 είχε διαγνωστεί με καρκίνο, απεβίωσε στις 17.02.2022 στον ουρολογικό θάλαμο του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας, όπου κατά τον ουσιώδη χρόνο νοσηλεύονταν ασθενείς με κορονοϊό. Η αποβιώσασα νοσηλευόταν αρχικά στο Γ.Ν. Λάρνακας λόγω πνευμονίας covid-19 και έμφραγμα, ενώ στις 04.02.2022 μεταφέρθηκε στο Γ.Ν. Λευκωσίας για καρδιολογική αντιμετώπιση. Στο θάλαμο όπου νοσηλευόταν, υπήρχαν και άλλοι ασθενείς, εκ των οποίων η μια έπασχε από άνοια.
Περί τις 1:50 π.μ. της 17.11.2022 η ΧΧ κτύπησε το κουδούνι της κλίνης της και ανέφερε ότι η ασθενής η οποία βρισκόταν στο διπλανό κρεβάτι (1Γ) είχε σηκωθεί και περπατούσε. Η ΧΧ ανέφερε στην κατάθεση της ότι η Αποβιώσασα κάθε βράδυ κατά τις 02:00 διψούσε και ζητούσε νερό. Εκείνη την ημέρα άκουσε την Αποβιώσασα να αναφέρει «θέλω νερό, εννά πεθάνω εκορίζιασα». Είδε επίσης την ΧΧ να περπατά στο δωμάτιο, να πλησιάζει το κρεβάτι της Αποβιωσάσης και μετά την άκουσε να αναφέρει στην Αποβιώσασα ότι δεν έχει ποτήρι. Δεν είδε αν της έδωσε κάτι. Όμως αφού την είχε πλησιάσει η Αποβιώσασα μετά από λίγο φώναζε «εψατζιέφτηκα»
Αφού ελέγχθηκε το κλειστό κύκλωμα στα δωμάτια από τους επί καθήκοντι νοσηλευτές, διαπιστώθηκε ότι η μια εκ των ασθενών περπατούσε στο δωμάτιο, ενώ νοσηλεύτρια, αφού φόρεσε την ειδική της στολή (χρειάζονταν 3-4 λεπτά για να ντυθεί), εισήλθε εντός του θαλάμου και εντόπισε την εν λόγω ασθενή να κάθεται στην καρέκλα δίπλα από το κρεβάτι της 82χρονης.
Εκείνη την ώρα η Αποβιώσασα φώναζε «ψατζιή ψατζιή» και «εψάτζιεψε με» και η ΧΧ προσπάθησε να την καθησυχάσει και να συγυρίσει το κρεβάτι της. Κάτω από τα σεντόνια της εντόπισε ένα πλαστικό δοχείο καθαριστικού με την επωνυμία «STERISEPT PLUS» (Απολυμαντικό). Το ένα από τα δύο πώματα του Sterisept έλειπε. Η ίδια η Αποβιώσασα και τα σεντόνια της ήταν βρεγμένα. Εξήλθε του θαλάμου για να δείξει το δοχείο στην προϊσταμένη της. Όταν επέστρεψε, διαπίστωσε ότι η Αποβιώσασα είχε πτυελό με αίμα στο στόμα της ενώ συνέχισε να φωνάζει «ψατζιή».
Ακολούθως, ελέγχθηκαν από το ιατρικό προσωπικό τα ζωτικά σημεία της 82χρονης και διαπιστώθηκε ότι ήταν φυσιολογικά, ενώ αυτή επικοινωνούσε. Την ίδια ώρα, ενημερώθηκαν οι εφημερεύοντες ιατροί και ζητήθηκαν σχετικές οδηγίες, ενώ προσπάθησαν να κάνουν αναρρόφηση σάλιων και άλλαξαν τα βρεγμένα σεντόνια και το νυχτικό της. Στο μεταξύ, έλαβαν οδηγίες όπως χορηγήσουν γάλα στην αποβιώσασα, ωστόσο δεν μπορούσε να το καταπιεί.
Μετά από λίγο διενεργήθηκε βρογχοαναρρόφηση, ωστόσο λόγω του ότι η κατάσταση της είχε επιδεινωθεί (απλανές βλέμμα, λίγες και βαθιές αναπνοές και αιματηρές εκκρίσεις από το στόμα) ξεκίνησαν διαδικασία ΚΑΡΠΑ, ενώ της χορηγήθηκαν τρεις δόσεις αδρεναλίνης. Ακολούθως διασωληνώθηκε και δόθηκαν οδηγίες για να εισαχθεί στην εντατική, ωστόσο, μετά από 10 λεπτά υπέστη ξανά ανακοπή και παρά τις προσπάθειες των ιατρών και νοσηλευτών, δεν επανήλθε.
Οι Ιατροδικαστές Δρ Παπέττα και Δρ Ορθοδόξου, διενήργησαν αυτοψία στη σκηνή, στην οποία εντοπίστηκε συσκευασία Sterisept Plus, το οποίο είναι απολυμαντικό για επιφάνειες και ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό. Χρησιμοποιείται, σύμφωνα με τον κατασκευαστή του, για απολύμανση και καθαριότητα μη-επεμβατικών ιατρικών συσκευών και άλλων επιφανειών ανθεκτικών στο νερό, ενώ σε περίπτωση κατάποσης, είναι επιβλαβές και τοξικό με μακροχρόνιες επιπτώσεις. Μπορεί να προκαλέσει σοβαρά εγκαύματα στα μάτια και στο δέρμα. Μπορεί να προκαλέσει ζημιά στα όργανα λόγω παρατεταμένης έκθεσης και ερεθισμό στο αναπνευστικό σύστημα.
Το Sterisept είναι ένα από τα καθαριστικά τα οποία τοποθετούνται στα τρόλεϊ που χρησιμοποιούν οι καθαρίστριες στο Γ.Ν. Λευκωσάς. Ορισμένες εκ των καθαριστριών ανέφεραν ότι το χρησιμοποιούν για σφουγγάρισμα, αφού το διαλύσουν και ότι αντικατέστησε τη χλωρίνη. Η ΧΧ ανέφερε ότι το είχε δει ξανά σε τουαλέτες θαλάμων. Η ΧΧ, καθαρίστρια, ανέφερε ότι το Sterisept χρησιμοποιείται μόνο στην τουαλέτα και πουθενά άλλου. Περαιτέρω, ανέφερε ότι τα δωμάτια στα οποία τοποθετούνται τα τρόλεϊ και το δωμάτιο στο οποίο αποθηκεύονται τα καθαριστικά δεν είναι κλειδωμένα.
Σύμφωνα με την Προϊστάμενη Νοσηλευτική Λειτουργό, εντός των δωματίων δεν φυλάσσονται καθαριστικά. Ωστόσο, απέναντι από το δωμάτιο στο οποίο νοσηλευόταν η 82χρονη, φυλάσσονται τα τροχήλατα των καθαριστριών, ενώ η πόρτα κλείνει κανονικά, αλλά δεν κλειδώνει με κλειδί. Από την άλλη, ο Επιστάτης του νοσοκομείου, υπεύθυνος στο Τμήμα καθαριότητας, ανέφερε μεταξύ άλλων, πως τα καθαριστικά δίδονται στις καθαρίστριες, οι οποίες τα τοποθετούν στα τρόλεϊ, τα οποία αποθηκεύονται σε αποθήκη και αυτά, δεν πρέπει να είναι εκτεθειμένα στα δωμάτια.
Από την έκθεση του εργαστηρίου δικανικής χημείας και τοξικολογίας του Γενικού Χημείου του Κράτους, προκύπτει στα δείγματα τα οποία αποστάλθηκαν, περιλαμβανομένου και στομαχικού περιεχομένου, ουσίες αιθανόλη και ισοπροπανόλη που είναι διαλύτες, οι οποίες χρησιμοποιούνται ως συστατικά αντισηπτικών προϊόντων και εντοπίστηκαν επίσης στα συστατικά του Sterisept και στο δείγμα του προϊόντος το οποίο εξετάστηκε.
Η ΧΧ ανέφερε πως όταν μπήκε στο θάλαμο αφού είχε χτυπήσει το κουδούνι, άκουσε την ΧΧ να λέει «έδωκεν της κάτι, εζήταν νερό». Ο ΧΧ (νοσηλευτικός λειτουργός) ανέφερε ότι όταν ο ίδιος εισήλθε στο θάλαμο ασθενών η ΧΧ του ανέφερε ότι είδε την ΧΧ να χορηγεί υγρό στην Αποβιώσασα, η οποία μόλις το ήπιε δεν αισθανόταν καλά.
Η εν λόγω ασθενής εξετάστηκε από ψυχίατρο όπου διαπιστώθηκε πως δεν ήταν σε θέση να παρακολουθήσει δικαστική διαδικασία και η κατάσταση της, δεν της επέτρεπε να αντιληφθεί τη φύση των αδικημάτων, ενώ πάσχει από προχωρημένη άνοια.
Από εκεί και πέρα, η σορός της 82χρονης εξετάστηκε από την Διευθύντρια της Ιατροδικαστικής, Αγγελική Παπέττα και τον Ιατροδικαστή Ορθόδοξο Ορθοδόξου, οι οποίοι έλαβαν δείγματα για επιστημονικές εξετάσεις, τα αποτελέσματα των οποίων ήταν καθοριστικής σημασίας.
Οι Ιατροδικαστές Δρ Παπέττα και Δρ Ορθοδόξου, οι οποίοι διενήργησαν την 17.02.0222 τη νενομισμένη νεκροψία και νεκροτομή επί της σορού της Αποβιωσάσης, καθώς και αυτοψία στον ουρολογικό θάλαμο του Γ.Ν. Λευκωσίας και ο Δρ Ανδρέας Μαρνερίδης, ο οποίος διενήργησε την παθολογοανατομική εξέταση, αποφάνθηκαν ότι ο θάνατος της Αποβιωσάσης επήλθε συνεπεία εκτεταμένων χημικών εγκαυμάτων πεπτικής και αναπνευστικής οδού συνεπεία χορήγησης/λήψης εξαιρετικά αλκαλικού (ΡΗ=1Ο) αντισηπτικού σκευάσματος που περιείχε αλκοόλη και ισοπροπανόλη.
Ήταν η κατάληξη του Δικαστηρίου, πως στην βάση των όσων τέθηκαν ενώπιον του, υπάρχει μαρτυρία η οποία καταδεικνύει ότι πιθανόν στο θάνατο της Αποβιώσασας να έχουν συμβάλει οι ενέργειες, πράξεις ή παραλείψεις, τρίτων προσώπων, ενώ δόθηκαν οδηγίες όπως ο φάκελος διαβιβαστεί στον Γενικό Εισαγγελέα για τον περαιτέρω χειρισμό της υπόθεσης.
Δικαστήριο: Διευκρινίζω, για να καταστεί απόλυτα σαφές, ότι η κατάληξη μου αυτή δεν υποδηλώνει απόδοση οποιουδήποτε είδους ευθύνης όπως δεν έχω αρμοδιότητα να πράξω με βάση τη σχετική νομολογία. Εν προκειμένω, πρόκειται για περίπτωση στην οποία το παρόν πόρισμα θα πρέπει να διαβιβαστεί στο Γενικό Εισαγγελέα αφού μεριμνήσει προς τούτο το αρμόδιο Πρωτοκολλητείο δια περαιτέρω, κατά την κρίση του, διερεύνηση και χειρισμό.
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΔΩ: Αποκαλύψεις για την ηλικιωμένη που ήπιε χλωρίνη και πέθανε-Σκιές Δημητρίου για τις έρευνες
