Πιάστηκαν στο…. MRI οι μακρυχέρηδες του ΓεΣΥ-Αόρατες πράξεις και οι καταγγελίες

Σφίγγει ο κλοιός γύρω από γιατρούς, φαρμακεία και κλινικά εργαστήρια στο ΓεΣΥ, που συνεχίζουν να κάνουν κατάχρηση του συστήματος, είτε για σκοπούς κερδοσκοπίας, είτε λόγω κακών πρακτικών. Οι έλεγχοι του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας, συνεχίζουν να φέρνουν στο φως πράματα και θάματα, αφού μερικοί  πιστεύουν πως ανακάλυψαν την… κότα με τα χρυσά αυγά.

Ειδικοί γιατροί που αποβλήθηκαν επειδή οι απαιτήσεις τους, ήταν όσες όλων των συναδέλφων τους μαζί, φαρμακοποιός που χρέωσε φάρμακα, που δεν παρέδωσε σε ασθενείς και πολλά άλλα εντοπίστηκαν από τον ΟΑΥ.

Από την αρχή του έτους αναστάλθηκε η σύμβαση πέντε ιατρών, οι τρεις εκ των οποίων τον προηγούμενο μήνα, καθώς και δύο κλινικών εργαστηρίων που τέθηκαν εκτός ΓεΣΥ, ενώ έγιναν και δύο καταγγελίες στην Αστυνομία.

Επιπρόσθετα, σύμφωνα με τον ΟΑΥ, έγιναν πέραν των 500 διερευνήσεων και σε 33 περιπτώσεις επιβλήθηκαν πρόστιμα, ενώ έγιναν και 18 συστάσεις. Τα πρόστιμα επιβλήθηκαν σε Προσωπικούς και Ειδικούς ιατρούς, φαρμακεία και κλινικά εργαστήρια.

Τους κάρφωσαν ασθενείς

Η πρώτη υπόθεση που διερευνά η Αστυνομία, αφορά σε φαρμακείο που φέρεται να υπέβαλλε απαιτήσεις για να πληρωθεί φάρμακα τα οποία, ωστόσο δεν δόθηκαν ποτέ στους ασθενείς. Η υπόθεση διερευνήθηκε από τον ΟΑΥ, έπειτα από καταγγελίες που έφτασαν ενώπιον του. Σύμφωνα με Αστυνομικές πηγές, για την υπόθεση υπάρχουν δύο ύποπτοι και η διερεύνησή της βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο.

Η δεύτερη καταγγελία στην Αστυνομία, είναι σε βάρος γιατρού, το συμβόλαιο του οποίου έχει ήδη ακυρωθεί. Ο εν λόγω γιατρός, που καταγγέλθηκε από ασθενείες, φέρεται να υπέβαλλε απαιτήσεις στο σύστημα για ιατρικές πράξεις, που δεν έκανε. 

Ερευνών λειτουργός, εν τω μεταξύ, διορίστηκε από τον ΟΑΥ και για εταιρεία παροχέων, που φέρονται να υπέβαλλαν αξιώσεις, χωρίς να παρέχουν υπηρεσίες στους ασθενείς. Η έρευνα είναι στο τελικό της στάδιο και δεν αποκλείεται και για αυτήν την υπόθεση, να γίνει καταγγελία στην Αστυνομία.

Οι τρεις ειδικοί γιατροί που είδαν την πόρτα εξόδου

Εντός Νοεμβρίου, εξάλλου, ο ΟΑΥ έδειξε την πόρτα εξόδου σε τρεις ειδικούς γιατρούς, αφού εντοπίστηκαν στοιχεία ότι ενδεχομένως να διενήργησαν πράξεις που συνιστούν απάτη ή ενέχουν το στοιχείο του δόλου, με σκοπό την εκμετάλλευση του ΓεΣΥ. Ο οργανισμός προχώρησε στην αναστολή της σύμβασης δυο ωτορινολαρυγγολόγων και ενός πλαστικού χειρουργού.

Καταχώρησε μόνος του το… 99% των απαιτήσεων

Όπως διαπιστώθηκε ο πλαστικός χειρουργός, από τον Ιούλιο του 2020 μέχρι τον Αύγουστο του 2021:

• σε 4,291 περιπτώσεις απαίτησε καταβολή αμοιβής για τη διενέργεια συγκεκριμένης δραστηριότητας. Ο συνολικός αριθμός απαιτήσεων, που είχε υποβληθεί για τη συγκεκριμένη δραστηριότητα, από όλους τους συμβεβλημένους με τον οργανισμό ήταν 4,348. Συνεπώς καταχώρησε μόνος του το 99% του συνολικού αριθμού της συγκεκριμένης ιατρικής πράξης
• Σε 4,288 περιπτώσεις, απαίτησε καταβολή αμοιβής για άλλη δραστηριότητα, καταχωρώντας το 94% του συνολικού αριθμού της συγκεκριμένης ιατρικής πράξης

Αντίστοιχα είναι τα στοιχεία για άλλες τέσσερις δραστηριότητες, για τις οποίες απαίτησε καταβολή αμοιβής, ο εν λόγω πλαστικός χειρουργός, ο οποίος βρίσκεται υπό έρευνα αφού ο ΟΑΥ, έχει εύλογες υποψίες πως οι απαιτήσεις του δεν αφορούσαν σε ιατρικά αναγκαίες υπηρεσίες φροντίδας και πως κάποιες εξ αυτών δεν πραγματοποιήθηκαν στην ολότητά τους.

Οι... πράξεις των δύο ωριλά

Έπειτα από έρευνα εξάλλου, διαπιστώθηκε πως ειδικός γιατρός, με ειδικότητα στην ωτορινολαρυγγολογία, από τον Ιανουάριο μέχρι τον Σεπτέμβριο του 2021:

• Σε 538 περιπτώσεις απαίτησε καταβολή αμοιβής για συγκεκριμένη δραστηριότητα. Ο συνολικός αριθμός απαιτήσεων που υποβλήθηκαν για την ίδια δραστηριότητα, από τους συναδέλφους του, ήταν 628. Καταχώρησε δηλαδή από μόνος του, το 86% του συνολικού αριθμού δραστηριοτήτων κατά την υπό εξέταση περίοδο.
• Σε 331 περιπτώσεις απαίτησε καταβολή αμοιβής για συγκεκριμένη πράξη, καταχωρώντας το 27%, συνολικού αριθμού των απαιτήσεων, για την εν λόγω ιατρική πράξη.

Ο δεύτερος ειδικός γιατρός, με ειδικότητα στην ωτορινολαρυγγολογία, από τον Μάρτιο μέχρι τον Σεπτέμβριο του 2021:

• Σε 134 περιπτώσεις απαίτησε καταβολή αμοιβής για συγκεκριμένη πράξη, καταχωρώντας το 81% όλων των απαιτήσεων που υποβλήθηκαν

Αντίστοιχα για τρεις ακόμη δραστηριότητες, οι απαιτήσεις του ήταν πολύ πιο αυξημένες από συναδέλφους τους και σε μία περίπτωση, μάλιστα, αποτελούσαν το 51% των καταχωρήσεων. 

Στο μικροσκόπιο και άλλες περιπτώσεις

Οι ύποπτες περιπτώσεις καταχρήσεων στο ΓεΣΥ, δεν σταματούν όμως εδώ. Στο μικροσκόπιο του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας, βρίσκονται και άλλες περιπτώσεις. 

Η μία αφορά σε γιατρό νοσηλευτηρίου, ο οποίος φαίνεται ότι κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ασθενών, αυξάνει τη βαρύτητα του περιστατικού, προσθέτοντας ιατρικές πράξεις, προκειμένου να πληρωθεί περισσότερα το νοσηλευτήριο που εργάζεται.

Υπό έρευνα βρίσκεται και ακτινολογικό κέντρο, για το οποίο υπάρχουν υποψίες ότι εκδίδει παραπεμπτικά αυτοπαραπομπής, που δεν δικαιολογούνται. Ένα ακτινολογικό κέντρο ανάλογα με την πρώτη εξέταση και με βάση τα ευρήματα, μπορεί να παραπέμπψει τον δικαιούχο και για άλλες εξετάσεις. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, υπάρχουν υποψίες ότι αυτό  γίνεται χωρίς να υπάρχει η απαιτούμενη δικαιολογία και τεκμηρίωση.

Διερευνώνται εξάλλου, παραπομπές για κλινικές εργαστηρικές εξετάσεις από δύο Ειδικούς Ιατρούς και απαιτήσεις για ιατρικές πράξεις, από άλλους δύο. 

Πώς γίνεται η διερεύνηση

Το τρόπο που γίνεται η διερεύνηση αυτών των υποθέσεων, εξήγησε μιλώντας στον REPORTER, o γενικός διευθυντής του ΟΑΥ Άθως Τσινωντίδης,

«Ξεκινούμε από τους Προσωπικούς Ιατρούς, διότι κάποιες καταχρήσεις γίνονται και από την έκδοση παραπεμπτικών. Έτσι κάνουμε ποιοτικό έλεγχο των παραπεμπτικών. Έχουμε συνάψει συνεργασία με μία ομάδα γιατρών, οι οποίοι θα ελέγχουν ποιοτικά κατά πόσον τεκμηριώνονται τα παραπεμπτικά που εκδίδονται, από ΠΙ σε Ειδικούς Ιατρούς. Εκεί όπου δεν τεκμηριώνονται θα επιβάλλονται ποινές».

Πρόκειται για μία διαδικασία που τέθηκε σε πιλοτική εφαρμογή από τις αρχές του χρόνου και  αρχές του 2022, θα γίνει πιο οργανωμένα. Μετά το τέλος των συμβολαίων των ΠΙ, εξάλλου, το Μάιο του 2022, θα τεθεί σε εφαρμογή το μέτρο του 70-30%, όπου η αμοιβή θα συνδεθεί με την απόδοση και ποιοτικά κριτήρια.

«Από τις αρχές του νέου χρόνου, ωστόσο, θα ξεκινήσουμε να εφαρμόζουμε κάτι που ονομάζουμε “σκιώδης” εφαρμογή των ποιοτικών κριτηρίων. Θα κοινοποιήσουμε, δηλαδή στους γιατρούς τα κίνητρα ή τα αντικίνητρα, που θα επιβάλλονταν στη βάση της συμπεριφοράς τους», σημείωσε ο κ Τσινωντίδης.

Σ’ ότι αφορά στους Ειδικούς Ιατρούς, έχουν εντατικοποιηθεί, όπως είπε οι έρευνες του ΟΑΥ. «Προσπαθούμε να ελέγξουμε τη συμπεριφορά τους μέσα από το σύστημα με βάση τις απαιτήσεις που λαμβάνουμε. Εντοπίζουμε πάροχους, οι οποίοι διαφοροποιούνται σημαντικά από τους υπόλοιπους συναδέλφους τους μέσα σε μία ειδικότητα, για συγκεκριμένες ιατρικές πράξεις. Επίσης στη βάση παραπόνων, προχωρούμε σε διερευνήσεις σε σχέση με συγκεκριμένα παράπονα για συγκεκριμένους παρόχους. Ταυτόχρονα παρατηρούμε και μελετούμε τη συμπεριφορά τους σ’ ότι αφορά τις παραπομπές σε κλινικές εργαστηριακές εξετάσεις ή και ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις».

«Δεν θεωρούμε πως το ΓεΣΥ είναι σε κίνδυνο»

Κληθείς να απαντήσει εάν τίθεται θέμα οικονομικής βιωσιμότητας του ΓεΣΥ, με αφορμή την πρόσφατη δήλωση του Γενικού Ελεγκτή πως είναι ένα «όχημα που πηγαίνει στον γκρεμό»,  ο γενικός διευθυντής του ΟΑΥ, ανέφερε πως το σύστημα πέρασε από μία πολύ δύσκολη περίοδο, λόγω πανδημίας, ωστόσο ο χρόνος ολοκληρώθηκε χωρίς έλλειμμα. «Εμείς δεν θεωρούμε ότι το ΓεΣΥ είναι σε κίνδυνο. Θεωρούμε ότι δεν υπάρχει κίνδυνος χρεοκοπίας», υπέδειξε.

Όπως είπε ο κ. Τσινωντίδης, ο ΟΑΥ έχει καταρτίσει τριετή προϋπολογισμό και πως τα έσοδα μπορούν να επηρεαστούν ανά πάσα στιγμή από την πανδημία και την ανάπτυξη της οικονομίας. «Αν όμως οι προβλέψεις του Υπουργείου Οικονομικών δεν επηρεαστούν, θεωρούμε ότι ακόμα και αυτά τα 40 εκατομμύρια, που ζητήθηκαν μπορεί να μην χρειαστούν».  

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ:

• Στα 619 τα κρούσματα, δεν καταγράφηκαν θάνατοι-Όλες οι πληροφορίες
• Ανησυχία υπουργών Υγείας ΕΕ για την Όμικρον-Ζήτησε κοινά μέτρα ο Χατζηπαντέλας
• Τα σημεία δειγματοληψίας για rapid test που θα λειτουργούν την Τετάρτη
• Θέμα χρόνου η έναρξη εμβολιασμών παιδιών στην Κύπρο-Φτάνουν τη Δευτέρα οι δόσεις